Как показывают социологические исследования и опросы, не все жители республики осведомлены о возможности обращаться с полисом обязательного медицинского страхования (ОМС) в частные клиники и получать бесплатную медицинскую помощь.

Более подробно о том, на что может рассчитывать застрахованный по ОМС, и куда обращаться, если его права нарушены, рассказал заместитель директора ТФОМС РД Махмуд-Апанди Ахмедов.

– Махмуд-Апанди Гаджимагомедович, может ли застрахованный по полису ОМС обратиться в частные медицинские организации?

– Безусловно. Если частная медицинская организация находится в системе ОМС и включена в перечень медицинских организаций, утвержденный постановлением Правительства РД от 28 декабря 2017 года №305 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов».

– Сколько на сегодняшний день частных медицинских организаций работают в системе обязательного медицинского страхования?

– На сегодняшний день в республике функционирует более 500 частных медицинских организаций, из них в 2018 году 123 организации вошли в систему ОМС РД. Требования к частным и государственным организациям одинаковы – оказывать медицинскую помощь бесплатно в рамках Программы ОМС.

– Как, на Ваш взгляд, функционирование частных медицинских организаций в системе ОМС влияет на качество оказываемой медицинской помощи?

– Это позволило повысить доступность и значительно улучшить качество оказываемой медицинской помощи застрахованному населению. Тем более многие частные клиники имеют современное медицинское оборудование, хорошее оснащение, а также высококвалифицированный и востребованный состав медицинского персонала.

Частные медицинские организации, функционирующие в системе ОМС, в последние годы становятся достаточно привлекательны для населения и пользуются спросом. В то же время и у самих организаций есть интерес для включения в систему ОМС, так как это дает им гарантированный доход за оказание медицинских услуг.

– На какую бесплатную помощь можно рассчитывать в частной медицинской организации?

– Сегодня в перечень услуг оплачиваемой за счет средств ОМС, помимо привычной медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом звене и в стационарах, входят многие виды дорогостоящей медицинской помощи: экстракорпоральное оплодотворение, гемодиализ, медицинская реабилитация. Также различные виды высокотехнологичной помощи с использованием имплантируемых устройств: эндопротезов, стентов, металлоконструкций и другие.

В то же время за частными организациями сохраняется право оказания некоторых услуг платно. Это виды медицинской помощи, которые не входят в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год; медицинская помощь, оказанная сверх выделенных объемов финансирования; медицинская помощь, не заявленная медицинской организацией в уведомлении об ее участии в системе ОМС.

– А каков механизм обращения в частные медицинские организации?

– В случае, если пациенту по причине отсутствия отдельных видов медицинской помощи в государственных учреждениях не может быть оказана помощь, он имеет право с направлением, выданным лечащим врачом, обратиться в частные медицинские организации, функционирующие в системе ОМС.

– Как застрахованному лицу узнать, входит ли необходимый для него вид медицинской помощи в перечень услуг, оказываемых бесплатно? Ведь на сегодняшний день законодательство позволяет оказывать медицинскую помощь за плату?

– При заключении договора на оказание платных услуг пациенту должна предоставляться в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. При оказании платных медицинских услуг как частные медицинские организации, так и бюджетные организации должны вести раздельный их учет.

Хочу также напомнить, что перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно в рамках территориальной программы, должен быть размещен на стендах и сайте медицинских организаций. Застрахованные граждане должны знать, какую помощь они могут получить в частных медицинских организациях, функционирующих в системе ОМС, бесплатно по предоставлению полиса обязательного медицинского страхования. С перечнем можно ознакомиться на сайтах страховых медицинских организаций и Территориального фонда ОМС.

Еще одним механизмом защиты прав пациентов стало создание пациентоориентированной модели и формирование института страховых представителей. Страховые представители не только осуществляют деятельность в медицинских организациях, представляя права и интересы пациентов, но и сопровождают застрахованных лиц на всех этапах профилактических мероприятий, путем индивидуального информирования и контроля прохождения всех назначенных мероприятий, обеспечивая индивидуальный подход к каждому.

В соответствии с графиком, страховые представители несут дежурство и непосредственно в медицинских организациях. Любой гражданин, независимо от того, в какой страховой медицинской организации он застрахован, может обратиться за консультацией или содействием в защите своих прав. Ознакомиться с графиком работы страховых представителей можно на информационных стендах страховых компаний в медицинских организациях, а также на сайте ТФОМС РД в разделе «Представительство страховых компаний в медицинских организациях».

– Как быть, если в частной медицинской организации, функционирующей в системе ОМС, требуют оплатить лечение и обследование?

– Если частная медицинская организация предлагает вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС или в единый контакт-центр ТФОМС РД по бесплатному номеру 8-800-222-29-05 и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. Также по вопросам нарушения своих прав на получение бесплатной медицинской помощи граждане могут позвонить в их страховую медицинскую организацию по номерам:

АО «Макс-М» – 8 (8722) 67-05-27; 8-800-333-06-03

ООО «ВТБ Медицинское страхование» – 8 (8722) 64-03-34; 55-03-84; 8-800-333-22-25